MEDICAL INFORMATION FORM

Nom : Numéro de téléphone :

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
(RESPIRATION HOLOTROPIQUE)

La respiration holotropique est conçue comme une expérience de croissance
personnelle et ne doit pas être considérée comme un substitut à la psychothérapie.
La respiration holotropique peut impliquer des expériences dramatiques
accompagnées d'une forte libération émotionnelle et physique.
Cet atelier ne convient pas aux femmes enceintes, ni aux personnes
souffrant de problèmes cardiovasculaires, d'hypertension grave, de maladie
mentale grave, de chirurgie ou de fractures récentes,
de maladie infectieuse aiguë ou d'épilepsie.

Si vous avez le moindre doute quant à savoir si vous devez participer,
consultez votre  médecin ou votre thérapeute, ainsi que les animateurs
avant d'y assister.

Les réponses aux questions suivantes sont destinées à aider vos animateurs et
resteront strictement confidentielles. Veuillez répondre à toutes les questions
aussi complètement que possible.

Avez-vous des antécédents ou souffrez-vous actuellement
de l'un des problèmes suivants :

OUI NON

Maladies cardiovasculaires, y compris les crises cardiaques

Hypertension artérielle

Maladie mentale grave

Chirurgie récente

Blessures physiques passées ou récentes, y compris des
fractures ou des luxations

Maladies infectieuses ou transmissibles récentes ou actuelles

Glaucome

Décollement de la rétine

Épilepsie

Ostéoporose

Asthme (si oui, veuillez apporter votre inhalateur à l'atelier)

Êtes-vous actuellement enceinte?
Avez-vous déjà été hospitalisé pour des raisons médicales?

Avez-vous déjà été hospitalisé en psychiatrie ?

Êtes-vous actuellement en thérapie ou impliqué dans tout
type de groupes de soutien?

Prenez-vous actuellement n'importe quel type de médicament?

Y a-t-il eu des complications à votre naissance ? Césarienne? Anesthésie?

Y a-t-il autre chose sur votre état physique ou émotionnel
que nous devrions savoir ?

Si vous répondez « Oui » à l'une de ces questions, veuillez expliquer ou
développer au verso de ce formulaire ou sur une autre feuille de papier.

VEUILLEZ LIRE ET SIGNER LA DÉCLARATION SUIVANTE :

Je confirme par la présente que j'ai lu et compris les informations
ci-dessus, que j'ai répondu à toutes les questions de manière complète
et honnête et que je n'ai caché aucune information. Mon état de santé
général, à ma connaissance, est bon.


-------------------------------------- ------------- --------------

                  Date de la signature

Nomo: Telefonnumero:

MEDIKA INFORMO
(HOLOTROPIKA SPIRLABORO)

Holotropa Spiraĵo estas celita kiel persona kreska sperto, kaj ne
devas esti rigardata kiel anstataŭanto de psikoterapio. Holotropa
Spiraĵo povas impliki dramajn spertojn akompanitajn de forta emocia kaj
fizika liberigo. Ĉi tiu laborejo ne taŭgas por gravedaj virinoj, aŭ por
homoj kun kardiovaskulaj problemoj, severa hipertensio, severa mensa malsano,
freŝa kirurgio aŭ frakturoj, akra infekta malsano aŭ epilepsio.

Se vi havas dubon pri tio, ĉu vi devas partopreni, konsultu vian kuraciston aŭ
terapiiston, kaj ankaŭ la faciligantojn antaŭ ol ĉeesti.

La respondoj al la sekvaj demandoj devas helpi viajn faciligantojn kaj restos
strikte konfidencaj. Bonvolu respondi ĉiujn demandojn kiel eble plej komplete.

Ĉu vi havas historion aŭ nuntempe suferas iun el la jenaj:

JES NE

Kardiovaskula malsano, inkluzive de koratakoj

Alta sangopremo

Severa Mensa Malsano

Lastatempa kirurgio

Pasintaj aŭ lastatempaj fizikaj vundoj, inkluzive frakturojn aŭ delokigojn

Lastatempaj aŭ nunaj infektaj aŭ infektaj malsanoj

Glaŭkomo

Retina taĉmento

Epilepsio

Osteoporozo

Astmo (se jes, bonvolu alporti vian enspirilon al laborejo)

Ĉu vi nuntempe gravedas?
Ĉu vi iam estis enhospitaligita pro kuracaj kialoj?

Ĉu vi iam estis psikiatrie enhospitaligita?

Ĉu vi nuntempe terapias aŭ partoprenas ian subtenan grupon?

Ĉu vi nuntempe prenas ian medikamenton?

Ĉu estis iuj komplikaĵoj ĉe via naskiĝo? Cezara sekcio? Ĉu anestezo?

Ĉu estas io alia pri via fizika aŭ emocia stato, kiun ni devus scii?

Se vi respondas "Jes" al iuj el ĉi tiuj demandoj, bonvolu klarigi aŭ ellabori sur la
malantaŭo de ĉi tiu formularo aŭ sur alia papero.

Bonvolu legi kaj subskribi la sekvan aserton:

Mi per ĉi tiu konfirmas, ke mi legis kaj komprenis la suprajn informojn, kaj
respondis ĉiujn demandojn tute kaj honeste, kaj ne rifuzis informojn.
Mia ĝenerala sano, laŭ mia konscio, estas bona.


-------------------------------------- ------------ --------------

                  Subskriba Dato

Name: Phone number:

MEDICAL INFORMATION FORM (HOLOTROPIC BREATHWORK)

Holotropic Breathwork is intended as a personal growth experience, and should not be looked upon as a substitute for psychotherapy. Holotropic Breathwork can involve dramatic experiences accompanied by strong emotional and physical release. This workshop is not appropriate for pregnant women, or for people with cardiovascular problems, severe hypertension, severe mental illness, recent surgery or fractures, acute infectious illness or epilepsy.

If you have any doubt about whether you should participate, consult your physician or therapist, as well as the facilitators before attending.

The answers to the following questions are to assist your facilitators and will be kept strictly confidential. Please answer all questions as completely as possible.

Do you have a history of or are you currently suffer from any of the following:

YES NO

Cardiovascular disease, including heart attacks

High Blood Pressure

Severe Mental Illness

Recent surgery

Past or recent physical injuries, including fractures or dislocations

Recent or current infectious or communicable diseases

Glaucoma

Retinal detachment

Epilepsy

Osteoporosis

Asthma (if yes, please bring your inhaler to workshop)

Are you currently pregnant? Have you ever been hospitalized for medical reasons?

Have you ever been psychiatrically hospitalized?

Are you currently in therapy or involved in any type of support groups?

Are you currently taking any type of medication?

Were there any complications at your birth? Cesarean section? Anesthesia?

Is there anything else about your physical or emotional state that we should know?

If you answer “Yes” to any of these questions, please explain or elaborate on the back of this form or on another piece of paper.

PLEASE READ AND SIGN THE FOLLOWING STATEMENT:

I hereby confirm that I have read and understood the above information, and have answered all questions completely and honestly, and have not withheld any information. My general health, as far as I am aware, is good.

-------------------------------------- --------------------------

Signature Date

Other Texts

http:///wiki/?medicalinformationform

31aug21

admin